在2025年欧洲肺癌大会（ELCC）优选口头报告专场2（Proffered Paper session 2），一项探索“多因素评分预测新辅助化疗联合免疫治疗后肺切除手术复杂性”研究发布结果。同济大学附属东方医院方文涛教授应本刊特邀，就该研究结果进行深度剖析。

 

 

187O-A Multifactorial Score to Predict Surgical Complexity of Lung Resection Following Neoadjuvant Chemo-Immunotherapy

多因素评分预测新辅助化疗联合免疫治疗后肺切除手术复杂性

讲者：Marco Nardini（英国Leeds圣詹姆斯大学医院）

 

 

随着新辅助及围手术期免疫治疗的应用，在英国国家卫生体系（NHS）中，可手术的局部进展期非小细胞肺癌（NSCLC）患者中的治疗策略已发生显著变化。肿瘤外科团队正面临之前未知的技术挑战。本研究旨在识别影响手术复杂性的危险因素，开发了一种术前风险评分来预测手术复杂性，以优化术前规划并提升手术安全性。

 

图1：早期NSCLC治疗方式快速演变

 

 

这是一项观察性研究，基于前瞻性收集的局部晚期NSCLC新辅助免疫治疗后接受手术的患者数据（4月23日至12月24日）。基于既往文献中四个维度量化手术的复杂性，包括手术整体操作难度、粘连严重程度、纵隔淋巴结清扫难度、血管解剖难度，并将手术的复杂性与术前影像、肿瘤T治疗反应、淋巴结N治疗反应、肿瘤位置、病理转移性淋巴结位置、肿瘤分期、肺功能结果等进行相关性分析。如果至少一个领域的评分比标准肺叶切除术严重复杂，则将手术定义为复杂。

 

表1：WYCA-Leeds数据库和Checkmte-816研究患者基线特征

 

图2.新辅助化疗-纳武利尤单抗治疗后Leeds外科人群的手术复杂性

 

 

预期结果：新辅助治疗患者的手术复杂性显著高于未经新辅助治疗的患者，导致更多非计划性术式改变。手术复杂性与新辅助免疫治疗后的T和N分期改变有关，不同肺癌类型及病理分期的手术复杂性差异显著。

 

表2：WYCA-Leeds数据库和Checkmte-816研究的手术结果对比

 

2025 ELCC发布的研究结果显示，在65名接受化疗-纳武利尤单抗后手术切除的患者中，最常见的手术是肺叶切除术（86%）。共有28例（43%）手术被归类为复杂。复杂手术病例的中位手术时间为228分钟，而非复杂病例的中位手术时间为180分钟（p=0.003）。53例患者初始手术选择微创手术，复杂病例转开放手术率为48%，而非复杂病例转开放手术率为6.7%（p=0.001）。

 

表3.复杂手术和非复杂手术后的结局

 

未发现与手术复杂性相关的患者相关因素（PRF）。在肿瘤相关因素（TRF）中，淋巴结c分期显示，在cN2患者中手术复杂性有增加的趋势（cN2 63%复杂，vs.cN1 25%vs.cN0 39%，p=0.07）。

 

图3.cN2患者中手术复杂性有增加的趋势

 

无淋巴结缓解与手术复杂性相关（无淋巴结缓解者中手术复杂率为62%，缓解者中复杂率为29%，p=0.030）。56%的PD-L1表达≥50%患者接受了复杂手术（vs.PD-L1<50%患者28%）。

 

图4.无淋巴结缓解与手术复杂性相关

 

logistic回归分析后，以下变量与复杂性显著相关：无淋巴结缓解（Coeff 2.2，p=0.010，评分=2）、cN2分期（Coeff 2.2，p=0.018，评分=2），PD-L1≥50%（Coeff 1.3，p=0.027，评分=1）。

 

表4.回归分析显示与手术复杂性有关的因素

 

根据患者的评分将患者分为不同的风险等级（0-5）。复杂手术的比例随着评分的升高而增加（从评分<2的患者中的9.1%增加到评分>3的患者中的89%，p=0.004）。

 

表5.手术复杂性风险评分：患者分布情况

 

图5.随着风险评分增加，复杂手术比例增加

 

 

医疗团队必须做好充分准备，以应对新辅助治疗后的患者在手术技术层面的挑战。本文提出的风险评分系统有助于减少新辅助治疗背景下肺癌手术中非计划性策略调整，提升手术安全性（包括双主刀医师协作、手术入路选择、肺门控制、术后监护计划等）。该评分系统仍需在更大规模的患者群体中进行前瞻性验证。

 

关于新辅助免疫+化疗对患者围术期的影响一直是广泛讨论的热点话题，以下将从新辅助免疫联合化疗的有效性、安全性及对手术难度的影响进行分析讨论。

 

 

新辅助免疫联合化疗是否能对患者带来获益，已有多项III期临床研究进行探究；如AEGEAN、CheckMate 816、RATIONALE-315、KENOTE-671、CheckMate-77T、Neotorch研究。在以上研究中发现，新辅助免疫联合化疗显著提高病理完全缓解率（pCR）和主要病理缓解率（MPR），促进肿瘤降期，相比于单纯化疗组使更多患者达到根治性R0切除（R0切除率约83%-95%），提高了手术完成率（试验组手术率78%-84.1%），且患者的肺叶切除的比例更高（71%-88.1%），更好的保护患者的肺功能。Neotorch研究中III期患者整体EFS获益显著并达到研究预设，其他纳入II～III期患者的研究均达到了整体人群的EFS显著获益，在各研究II期患者的亚组分析中，Rationale-315研究EFS的HR值为0.47（95%CI：0.26～0.87），显示II期患者人群具有EFS获益。而KEYNOTE-671、AEGEAN和CheckMate 77T研究II期患者EFS的HR值分别为0.65（95%CI：0.42～1.01）、0.76（95%CI：0.43～1.34）及0.81（95%CI：0.46～1.43），显示II期亚组人群有明显获益趋势。CheckMate 816研究结果显示，IIIA期人群的EFS相对获益程度要高于IB～II期人群（IIIA期，HR=0.54；IB～II期，HR=0.87）。从目前研究数据来看，驱动基因阴性可切除的II～IIIB期NSCLC患者均可从围术期免疫治疗中获益。相对于II期患者而言，III期患者的EFS获益更加显著，其中KEYNOTE-671是首个达到OS阳性的研究（HR=0.72，P=0.00517），Neotorch和RATIONALE-315的OS也显示出明确获益趋势(HR=0.62)。

 

 

AEGEAN研究中，术后并发症发生率（59.1%vs 60.1%）及3-4级不良事件（8.4%vs 9.3%）相似，未增加手术相关风险。CheckMate 816研究中，术后90天内3-4级不良事件发生率（11%vs 15%）与化疗组相当，无新增致命性并发症。RATIONALE-315研究中3-4级并发症发生率（11.1%vs 15.6%）可控，术后90天死亡率（1.3%vs 1.8%）无显著差异。KEYNOTE-671研究中术后并发症发生率（38%vs 42%）及3-4级事件（15.6%vs 19.3%）相似。CheckMate 77T研究中，手术后不良事件发生率（38%vs 42%）略低，3-4并发症率（15%vs 19%）可控。Neotorch研究术后并发症发生率（9.4%vs 7.4%）及3-4级事件（3.0%vs 2.0%）与化疗组相当。

 

以上6个临床III期试验证明，新辅助免疫+化疗的治疗模式术后并发症发生率与单纯化疗组相近，围术期免疫治疗在可切除非小细胞肺癌中具有可控的安全性。

 

 

在手术操作难度方面，部分临床医生曾担忧新辅助免疫治疗可能引发局部慢性炎症反应，导致胸腔内广泛粘连和纤维化，尤其是中央型肿瘤或肺门、纵隔淋巴结受累区域受累更为明显。这种纤维化可能增加肺门结构分离的难度，例如肺动脉、支气管和淋巴结的解剖。新辅助治疗后转移的淋巴结可能发生坏死或钙化，与周围组织界限模糊形成如“门钉淋巴结”，增加完全清扫的难度。

 

在本研究中发现：新辅助治疗患者的手术复杂性显著高于未经新辅助治疗的患者，导致更多非计划性术式改变，且手术复杂性主要与新辅助免疫治疗后的淋巴结缓解、cN2分期等因素有关。现有III期临床研究的数据并未发现新辅助免疫联合化疗相比于单纯化疗会增加手术复杂性：RATIONALE-315中，免疫联合化疗组患者接受微创手术的比例更高（60%vs 50%），开胸比例更低（34%vs 41%）。Checkmate 816中，免疫联合化疗组患者接受微创手术的比例更高（30%vs 22%），开胸比例更低（59%vs 63%）。2024年发表在JTCVS的一篇文章指出在对临床阶段IB-IIIB非小细胞肺癌进行新辅助治疗后，可以提高微创手术比例，新辅助治疗前淋巴结转移尤其是肺门淋巴结转移与术中微创中转为开胸手术、术后并发症率及非R0切除率高有关[1]。

 

 

本文提出的风险评分系统提醒在新辅助免疫联合化疗的病人中，应加强患者围术期的管理，术前应完善患者检验检查，如血常规、甲状腺功能、心肌酶等排除潜在的免疫相关性心肌炎、肺炎的发生。手术时机选择末次治疗后4-6周的最佳窗口期，兼顾机体免疫恢复与肿瘤控制。完备患者术前的影像学评估，做好术前手术规划、术中准备好应对措施。术后应加强早期的呼吸锻炼及患者的营养支持，避免术后吻合口瘘、肺炎等呼吸系统并发症的发生。

 

综合现有证据，新辅助免疫联合化疗可患者提高R0切除率、减少手术切除范围，不显著增加围术期并发症、提高患者的远期预后。尽管存在组织的纤维化增加手术难度等风险，但临床获益远大于潜在挑战。因此术前需通过精准分期、个体化术式选择和精细的围术期管理，提高手术的安全性、最大化使患者获益。

 

[1]Chu NQ，Tan KS，Dycoco J，et al.Determinants of successful minimally invasive surgery for resectable non-small cell lung cancer after neoadjuvant therapy.J Thorac Cardiovasc Surg.2025;169(3):753-762.e6.doi:10.1016/j.jtcvs.2024.08.012

 

《肿瘤瞭望》在ELCC现场报道